Por qué importa una buena historia clínica
La historia clínica es el registro de lo que se evaluó, lo que se encontró y lo que se indicó. Sirve para comparar controles, justificar una prescripción ante un reclamo, derivar a tiempo y, en el día a día, para reponer unos lentes sin volver a medir. En Perú, su manejo se rige por la norma técnica del MINSA sobre gestión de la historia clínica y por la Ley de Protección de Datos Personales.
Las 7 secciones esenciales
1. Datos del paciente
Nombres, documento de identidad, fecha de nacimiento, teléfono, ocupación y fecha de atención. La ocupación orienta la distancia de trabajo y el tipo de lente.
2. Motivo de consulta y antecedentes
Lo que el paciente refiere con sus palabras, uso actual de lentes, cirugías o traumas oculares, enfermedades generales (diabetes, hipertensión), medicación y antecedentes familiares de glaucoma o estrabismo.
3. Agudeza visual
De lejos y de cerca, por ojo, sin corrección (sc) y con corrección (cc). El estenopeico ayuda a distinguir un problema refractivo de otro tipo de pérdida visual. Puedes usar nuestra tabla de conversión de agudeza visual.
4. Refracción
Objetiva (retinoscopía o autorrefractómetro) y subjetiva, con la AV alcanzada. Registrar ambas ayuda a detectar inconsistencias.
5. Pruebas complementarias
Queratometría, cover test, punto próximo de convergencia, motilidad, biomicroscopía y fondo de ojo, según el alcance de la evaluación.
6. Prescripción final
ESF, CIL, EJE, ADD, prisma si aplica, DIP y altura. Es lo que se entrega al paciente y al laboratorio.
7. Diagnóstico, recomendaciones y firma
Diagnóstico refractivo, tipo de lente sugerido, derivación al oftalmólogo si hay hallazgos, fecha del próximo control y firma del profesional.
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1. Datos del paciente
2. Motivo de consulta y antecedentes
3. Agudeza visual
| Lejos sc | Lejos cc | Cerca sc | Cerca cc | Estenopeico | |
|---|---|---|---|---|---|
| OD | |||||
| OI |
4. Refracción
| Esf. | Cil. | Eje | AV | Método | |
|---|---|---|---|---|---|
| OD obj. | |||||
| OI obj. | |||||
| OD subj. | |||||
| OI subj. |
5. Pruebas complementarias
6. Prescripción final
| Esf. | Cil. | Eje | ADD | Prisma | DIP | Altura | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| OD | |||||||
| OI |
7. Diagnóstico y recomendaciones
Errores frecuentes en las fichas
- No anotar la fecha, lo que impide comparar controles.
- Omitir los signos + y - o escribir ejes ilegibles.
- No registrar la AV con corrección.
- Guardar fichas en cuadernos que se mojan, se pierden o no se encuentran.
- No pedir el consentimiento para el tratamiento de datos de salud.
Más sobre este último punto en protección de datos de pacientes en ópticas.
Del papel a lo digital
Las fichas en papel funcionan, pero buscar la receta de un paciente de hace dos años en una pila de cuadernos toma tiempo. Una historia clínica digital permite buscar por nombre o DNI en segundos, ver la evolución de la graduación y tener copia de seguridad.
Preguntas frecuentes
¿Qué datos debe tener una historia clínica optométrica?
Datos del paciente, motivo de consulta, antecedentes, agudeza visual, refracción, pruebas complementarias, prescripción final, diagnóstico, recomendaciones, fecha y firma.
¿Hay un formato oficial de historia clínica optométrica en Perú?
La gestión de historias clínicas se rige por la norma técnica del MINSA. Cada establecimiento adapta su formato respetando sus contenidos mínimos.
¿Se puede llevar la historia clínica en digital?
Sí, siempre que se garantice la confidencialidad, la integridad de los datos y copias de seguridad.
¿Por qué registrar la refracción objetiva y subjetiva?
Porque permite detectar inconsistencias y justificar la prescripción final.